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sábado, 21 de junho de 2008

AIDS

A síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) é a doença infecciosa que mais mata no mundo. Desde que foi reconhecida pelo CDC (sigla em inglês para Centro para o Controle de Doenças), de Atlanta, EUA, em 1981, a AIDS se espalhou rapidamente, sendo considerada uma epidemia mundial já no final da década de 1980. Hoje, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), 40 milhões de pessoas possuem a enfermidade. Do total de infectados, aproximadamente 95% vivem em países em desenvolvimento, sobretudo na África, onde 10% da população está contaminada. No Brasil, já foram notificados mais de 215 mil casos, principalmente nas regiões Sudeste e Sul. A AIDS não tem cura e já matou cerca de 20 milhões de pessoas desde o início da epidemia.

A doença é causada pelo vírus HIV (sigla em inglês para vírus da imunodeficiência humana), que compromete o funcionamento do sistema imunológico, impedindo-o de executar sua tarefa de proteger o organismo contra as agressões externas (por bactérias, outros vírus e parasitas) e contra células cancerígenas. Com o progressivo comprometimento do sistema imunológico, o corpo humano se torna cada vez mais susceptível a tipos raros de cânceres (sarcoma de Kaposi e o linfoma cerebral) e às doenças oportunistas - dessas, a pneumonia provocada pelo protozoário Pneumocystis carinii é a mais comum, detectada em cerca de 57% dos casos. A toxoplasmose, a criptococose e as afecções provocadas por citomegalovírus são outras infecções freqüentemente encontradas nos indivíduos imunodeprimidos.

O HIV sofreu algumas modificações genéticas, desde que passou do macaco para o homem, formando diferentes subtipos de vírus. O HIV1 é o causador da epidemia mundial de AIDS e pode ser dividido em três grupos: M, O e N. O grupo M é o mais abundante no mundo e evoluiu geneticamente para formar subtipos que vão de A a J. No Brasil, encontramos o subtipo B como predominante (80% das infecções), seguidos dos subtipos F e C (com maior prevalência na região Sul do Brasil). O HIV2 foi encontrado na África Subsaariana, região onde a doença evolui mais rapidamente.

Somente no sangue, esperma, secreção vaginal e leite materno o vírus da AIDS aparece em quantidade suficiente para causar a moléstia. Para haver a transmissão, o líquido contaminado de uma pessoa tem que penetrar no organismo de outra. Isso pode acontecer durante a relação sexual, ao se compartilhar seringas, agulhas e objetos cortantes infectados, na transfusão de sangue contaminado, no momento do parto e até durante a amamentação.

Para saber se a pessoa é portadora do vírus da AIDS, deve-se fazer um exame de sangue e observar se há a presença de anticorpos produzidos pelo doente para combater o vírus HIV. Esse teste se chama diagnóstico sorológico e apresenta resultado positivo quando esses anticorpos são detectados, por isso que o indivíduo portador de HIV também é chamado de soropositivo. Existe um intervalo de tempo entre a contaminação e o aparecimento de anticorpos no sangue, chamado de janela imunológica, que dura em média de duas a três semanas, podendo se estender raramente até seis meses.

Geralmente, depois de a pessoa ser contaminada pelo HIV, há um período de incubação prolongado até que os sintomas da doença apareçam. Esse tempo depende da reação orgânica individual da pessoa e também do tipo de vírus com o qual ela foi contaminada. De acordo com as estatísticas, mais da metade dos soropositivos apresenta os sintomas da AIDS após oito anos de infecção. Os primeiros fenômenos observáveis são fraqueza, febre, emagrecimento, diarréia prolongada sem causa aparente. Na criança que nasce infectada, os efeitos mais comuns são problemas nos pulmões, diarréia e dificuldades no desenvolvimento.

Atualmente, existem alguns remédios eficazes no combate às doenças oportunistas. No entanto, eles não conseguem eliminar o HIV do organismo. Diversos medicamentos já são amplamente utilizados no tratamento da AIDS com resultados excelentes tanto na sobrevida como na qualidade de vida, como os anti-retrovirais - que impedem a multiplicação do vírus e fazem parte do coquetel anti-AIDS. Alguns exemplos são o zidovudina (AZT), o didanosina (ddl), o abacavir (ABC) e o lamivudina (3TC) e os mais recentes que impedem a ação da enzima protease (inibidores de protease).

No Brasil, o programa de combate à AIDS fornece os medicamentos gratuitamente para os imunodeprimidos. Entretanto, a melhor forma de combate à doença é ainda a prevenção. Para evitar a transmissão da AIDS, recomenda-se uso de preservativo durante a relação sexual, uso de seringas e agulhas descartáveis, teste prévio no sangue a ser transfundido e uso e luvas quando estiver manipulando feridas ou líquidos potencialmente contaminados.


AIDS


A Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA ou AIDS, este último acrônimo é mais comum no Brasil) é o conjunto de sintomas e infecções em seres humanos resultantes do dano específico do sistema imunológico ocasionado pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH, ou HIV segundo a terminologia anglo-saxónica).

O alvo principal são os linfócitos TCD4, fundamentais para a coordenação das defesas do organismo.

Assim que o número destes linfócitos diminui abaixo de certo nível (o centro de controle de doenças dos Estados Unidos da América define este nível como 200 por ml), o colapso do sistema imune é possível, abrindo caminho a doenças oportunistas e tumores que podem matar o doente. Existem tratamentos para a SIDA/AIDS e o HIV que diminuem a progressão viral, mas não há nenhuma cura conhecida.

HIV
HIV é um retrovírus, ou seja é um vírus com genoma de RNA, que infecta as células e, através da sua enzima transcriptase reversa, produz uma cópia do seu genoma em DNA e incorpora o seu próprio genoma no genoma humano, localizado no núcleo da célula infectada. O HIV é quase certamente derivado do vírus da imunodeficiência símia.

Há dois vírus HIV, o HIV que causa a SIDA/AIDS típica, presente em todo o mundo, e o HIV-2, que causa uma doença em tudo semelhante, mais frequente na Africa Ocidental, e também existente em Portugal.O HIV reconhece a proteína de membrana CD4, presente nos linfócitos T4 e macrófagos, e pode ter receptores para outros dois tipos de moléculas presentes na membrana celular de células humanas: o CCR5 e o CXCR4. O CCR5 está presente nos macrófagos e o CXCR4 existe em ambos macrófagos e linfócitos T4, mas em pouca quantidade nos macrófagos.

O HIV acopla a essas células por esses receptores (que são usados pelas células para reconhecer algumas citocinas, mais precisamente quimiocinas), e entra nelas fundindo a sua membrana com a da célula. Cada virion de HIV só tem um dos receptores, ou para o CCR5, o virion M-trópico, ou para o CXCR4, o virion T-trópico. Uma forma pode-se converter na outra através de mutações no DNA do vírus, já que ambos os receptores são similares.

A infecção por HIV normalmente é por secreções genitais ou sangue. Os macrófagos são muito mais frequentes que os linfócitos T4 nesses liquidos, e sobrevivem melhor, logo os virions M-trópicos são normalmente aqueles que transmitem as infecções. No entanto, como os M-trópicos não invadem os linfócitos, eles não causam a diminuição dos seus números, que define a SIDA. No entanto, os M-trópicos multiplicam-se e rapidamente surgem virions mutantes que são T-trópicos.

Os virions T-trópicos são pouco infecciosos, mas como são invasores dos linfócitos, são os que ultimamente causam a imunodeficiência. É sabido que os raros indivíduos que não expressam CCR5 por defeito genético não aquirem o vírus da HIV mesmo se repetidamente em risco.

O HIV causa danos nos linfócitos, provocando a sua lise, ou morte celular, devido à enorme quantidade de novos virions produzidos no seu interior, usando a sua maquinaria de síntese de proteínas e de DNA. Outros linfócitos produzem proteínas do vírus que expressam nas suas membranas e são destruídos pelo próprio sistema imunitário. Nos linfócitos em que o vírus não se replica mas antes se integra no genoma nuclear, a sua função é afectada, enquanto nos macrófagos produz infecção latente na maioria dos casos. Julga-se que os macrófagos sejam um reservatório do vírus nos doentes, sendo outro reservatório os ganglios linfáticos, para os quais os linfócitos infectados migram, e onde disseminam os virions por outros linfócitos aí presentes.


Microfotografia do vírus do HIV a sair de Linfócito

É irónico como a resposta imunitária ao HIV nas primeiras semanas de infecção é eficaz em destruí-lo, mas as concentrações de linfócitos nos gânglios linfáticos devido à resposta vigorosa levam a que os virions sobreviventes infectem gradualmente mais e mais linfócitos, até que a resposta imunitária seja revertida.

A reacção eficaz é feita pelos linfócitos T8, que destróem todas as células infectadas. Contudo, os T8, como todo o sistema imunitário, está sob controlo de citocinas (proteínas mediadoras) produzidas, pelos T4, que são infectados.

Eles diminuem em número com a progressão da doença, e a resposta inicialmente eficaz dos T8 vai sendo enfraquecida. Além disso as constantes mutações do DNA do HIV mudam a conformação das proteínas de superfície, dificultando continuamente o seu reconhecimento.

Progressão
A infecção por HIV é por via sexual, intravenosa ou mãe-filho.

A manifestação da doença por HIV é semelhante a uma gripe ou mononucleose infecciosa e ocorre 2 a 4 semanas após a infecção. Pode haver febre, mal-estar, linfadenopatia (gânglios linfáticos inchados), eritemas (vermelhidão cutânea), e/ou meningite víral.

Estes sintomas são largamente ignorados, ou tratados enquanto gripe, e acabam por desaparecer, sem tratamento, após algumas semanas. Nesta fase há altas concentrações de vírus, e o portador é altamente infeccioso.

A segunda fase é a da quase ausência do vírus, que se encontra apenas nos reservatórios dos gânglios linfáticos, infectando gradualmente mais e mais T4s; e nos macrófagos. Nesta fase, que dura vários anos, o portador é soropositivo, mas não desenvolveu ainda SIDA/AIDS. Não há sintomas, e o portador pode transmitir o vírus a outros sem saber. Os níveis de T4 diminuem lentamente e ao mesmo tempo diminui a resposta imunitária contra o vírus HIV, aumentando lentamente o seu número, devido à perda da coordenação dos T4 sobre os eficazes T8 e linfócitos B (linfócitos produtores de anticorpo).

A terceira fase, a da SIDA, inicia-se quando o número de linfócitos T4 desce abaixo do nível crítico (200/ml), o que não é suficiente para haver resposta imunitária eficaz a invasores. Começam a surgir cansaço, tosse, perda de peso, diarréia, inflamação dos gânglios linfáticos e suores noturnos, devidos às doenças oportunistas, como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, os linfomas, infecção dos olhos por citomegalovírus, demência e o sarcoma de Kaposi. Ao fim de alguns meses ou anos advém inevitavelmente a morte.

Excepções a este esquema são raras. Os muito raros "long term non-progressors" são aqueles indivíduos que permanecem com contagens de T4 superiores a 600/ml durante longos períodos. Estes indivíduos talvez tenham uma reação imunitária mais forte e menos susceptível à erosão contínua produzida pelo vírus, mas detalhes ainda são desconhecidos.

Síndromes clínicas
As doenças oportunistas são doenças causadas por agentes, como outros vírus, bactérias e parasitas, que são comuns mas normalmente não causam doença ou causam apenas doenças moderadas, devido à resposta imunitária eficiente.


Sarcoma de Kaposi

No doente com SIDA/AIDS, manifestam-se como doenças potencialmente mortais:
Infecções por vírus
Citomegalovirus, Herpes simples, Epstein-Barr.

Infecções por bactérias
Mycobacterium avium-intracelulare, outras microbactérias que normalmente não causam doenças, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, outras.

Infecções por fungos
Candidíase dos pulmões ou esôfago (por Candida albicans, uma levedura); pneumonia por Pneumocystis carinii; Criptococose, Histoplasmose, Coccidiomicose.

Infecções por parasitas
Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporidiose.

Neoplasias
Câncros como linfoma e linfoma de Hodgkins, causado pelo vírus Epstein-Barr, sarcoma de Kaposi

Outras condições incluem encefalopatia causada por HIV que leva à demência e é uma ação direta do vírus nos micróglios (células cerebrais semelhantes a macrófagos) que infecta. Um achado característico é a leucoplasia pilosa (placa branca pilosa na boca) devida ao vírus Epstein-Barr.

Epidemiologia
Calcula-se que mais de 15 000 pessoas sejam infectadas por dia em todo o mundo (dados de 1999); 45 milhões estão atualmente infectadas, e 3 milhões morrem a cada ano. A esmagadora maioria dos casos ocorre na África, onde a principal forma de transmissão é o sexo heterossexual, e o uso de prostitutas. Regiões em risco com alto crescimento de novas infecções são a o leste da Europa , a Índia e o Sudoeste Asiático. No Brasil vivem mais que 650 000 (320 000 – 1 100 000) pessoas de idade entre 15 e 49 anos com o HIV (estimativa da WHO - UNAIDS). A taxa de infecção de consumidores de heroína ronda os 80% em muitas cidades européias e americanas.

As populações de risco são pessoas homossexuais ou heterossexuais sexualmente ativas com múltiplos parceiros; os tóxicodependentes que usam agulhas, prostitutas, filhos recém-nascidos de soropositivas. Outro grupo de risco são os profissionais da saúde, médicos, enfermeiros e outros que lidam freqüentemente com soropositivos (conhecidos ou não). Uma pequena ferida quase indetectável na mão do médico quando examina um paciente ferido e com sangue, ou um acidente com agulhas, pode ser o suficiente, em 1% dos casos, para o infectar. As transfusões de sangue e derivados de sangue já não são perigosas devido a rigorosos regimes de controle e detecção de vírus.

A transmissão é por sêmen, sangue e secreções vaginais. O HIV não pode ser transmitido, absolutamente, por toque casual, beijos, espirros, tosse, picadas de insetos, água de piscinas, ou objetos tocados por soropositivos.

O sexo anal é a prática sexual de mais alta taxa de transmissão, seja entre dois homens ou entre uma mulher e um homem. O sexo vaginal permite transmissão mais fácil para a mulher do que para o homem, mas ambos podem ser infectados pelo outro. O sexo vaginal violento resulta em taxas de infecção muito altas, devido às micro-hemorragias genitais. Hoje em dia a troca de seringas infectadas é uma das formas de transmissão mais freqüentes.

Diagnóstico
O diagnóstico de soropositividade é naturalmente por sorologia, ou seja detecção dos anticorpos produzidos contra o vírus com um teste ELISA. Eles são sempre os primeiros a serem efectuados, contudo dão resultados positivos falsos, por vezes. Por isso é efectuado nos casos positivos um teste, muito mais específico e caro, de western blot, para confirmar antes de se informar o paciente. Eles não detectam a presença do vírus nos indivíduos recentemente infectados. A detecção do DNA viral pela técnica de PCR também é utilizada, assim como a contagem de linfócitos T4.

Qualquer indivíduo que tenha uma infecção com um organismo incapaz de ultrapassar o sistema imunitário de pessoas normais deve ser suspeito de ter síndrome de imunodeficiência adquirida.

Tratamento
Fármacos usados no tratamento da infecção por HIV interferem com funções da biologia do vírus que são suficientemente diferentes de funções de células humanas:

Existem inibidores da enzima transcriptase reversa que o vírus usa para se reproduzir e que não existem nas células humanas:
AZT, ddC, ddI, d4T, ABC (todos análogos de nucleótidos)
nevirapina, delavirdina, efavirenz (inibidores diretos da proteína), outros.
Inibidores da protease que cliva as proteínas do vírus após transcrição: saquinavir, nelfinavir, amprenavir, ritonavir, outros.
Hoje em dia o uso de medicamentos é em combinações de um de cada dos três grupos. Estes cocktails de antivíricos permitem quase categorizar, para quem tem acesso a eles, a SIDA em doença crónica. Os portadores de HIV que tomam os medicamentos sofrem de efeitos adversos extremamente incomodativos, diminuição drástica da qualidade de vida, e diminuição significativa da esperança de vida.

Contudo é possível que não morram directamente da doença, já que os fármacos são razoavelmente eficazes em controlar o número de virions. Contudo houve recentemente notícias de um caso em Nova Iorque cujo vírus já era resistente a todos os medicamentos, e essas estirpes poderão "ganhar a corrida" com as empresas farmacêuticas.

Os medicamentos actuais tentam diminuir a carga de vírus, atrasando a baixa do número de linfócitos T4, o que aumenta a longevidade do paciente e a sua qualidade de vida. Quanto mais cedo o paciente começar a ser tratado com medicamentos maior a duração da sua vida, porque com níveis baixos de linfócitos T4 já pouco há a fazer.

Como não há cura ou vacina, a prevenção tem um aspecto fundamental, nomeadamente práticas de sexo seguro como o uso de preservativo (ou "camisinha") e programas de troca de seringas nos toxicodependentes.

Prevenção
O mais importante para prevenir esta doença é fazer campanhas de informação e sensibilização, sobretudo junto aos jovens. Por exemplo, deve-se comunicar que a prevenção é feita utilizando preservativos nas relações sexuais. A troca de agulhas para tóxico-dependentes também é importante, já que as agulhas usadas contaminadas são uma origem freqüente da contaminação.

A campanha anti-AIDS do Brasil é mundialmente reconhecida como uma das mais bem sucedidas. O Brasil tem taxas de infecção muito inferiores às de outros países desenvolvidos, e aparentemente os números estão relativamente estáveis.

História

Pôster em Abidjan, Costa do Marfim, África

Calcula-se que as primeiras infecções ocorreram em África na década de 1930. Julga-se que terá sido inicialmente contraído por caçadores africanos de símios que provavelmente se feriram e ao carregar o animal, sujaram a ferida com sangue infectado deste. O vírus terá então se espalhado nas regiões rurais extremamente lentamente, tendo migrado para as cidades com o início da grande onda de urbanização em África nos anos 1960.

Uma amostra sangüínea de 1959 de um homem de Kinshasa, República Democrática do Congo, foi analisada recentemente e revelou-se soropositiva.

Os primeiros registos de uma morte por SIDA remontam a 1976, quando uma médica dinamarquesa contraiu a doença no Zaire (hoje República Democrática do Congo). No entanto só começaram a aparecer em 1980 vários casos inexplicáveis de doenças oportunistas em homossexuais nos Estados Unidos, nas cidades de San Francisco, Los Angeles e Nova Iorque. A alta incidência dessas doenças chamou a atenção do centro de controlo de doenças dos Estados Unidos em 1981, quando publicaram o primeiro artigo que referenciava uma possível nova doença infecciosa, inicialmente vista como uma doença que afetava apenas os homossexuais. Devido à imunossupressão profunda que causava, comparável a alguns raros casos de imunossupressão de origem genética (e.g. Síndrome de DiGeorge), foi denominada de Síndrome de imunodeficiência adquirida, em contraste com aqueles casos hereditários. Inicialmente foi largamente ignorada pela sociedade americana, até que, com as proporções da epidemia sempre crescentes, apareceram os primeiros casos de transmissão mãe-filho, tóxicodependentes e de transfusão de sangue em 1982.

O agente causador da doença acabaria por ser descoberto pelo Instituto Pasteur de Paris em 1983 por Luc Montagnier. No Brasil os primeiros casos apareceram em 1982 num grupo de homossexuais de São Paulo que contraíram a doença por terem viajado para zonas com alta incidência nos Estados Unidos. Os primeiros casos reconhecidos de SIDA em Portugal apareceram em 1983. No entanto há hoje indicações que os primeiros casos poderão ter sido contraídos já durante a guerra colonial na Guiné-Bissau, nos anos 1960 e 1970, e foram então ignorados.

A sua designação, que começou por ser a sigla do nome completo da doença em português, passou a ser considerada palavra no decorrer dos anos 1990.

É fundamental esclarecer que no Brasil se utiliza o termo "AIDS" porque "SIDA" tem o mesmo som que "Cida", que é redução do nome "Aparecida"; assim, houve uma grande reação contrária ao uso de um nome próprio muito comum para designar esta síndrome.

O movimento de reavaliação da hipótese AIDS/HIV
Desde 1984, quando Peter Duesberg publicou seu primeiro trabalho contestando a hipótese da patogenicidade dos retrovírus, existe um movimento alternativo de vários cientistas e ativistas contestando a hipótese principal.

As Hipóteses de Duesberg conseguiram a simpatia de muitos cientistas famosos, entre eles Kary Mullis, prêmio Nobel, e até um leve e insinuoso aval de Luc Montagnier que afirmou que "O HIV não causa a destruição das células vista em pacientes com AIDS". Paradoxalmente Duesberg foi um dos pais da Retrovirologia, fazendo importantes descobertas acerca do código genético dos retrovírus, e Kary Mullis foi o descobridor do PCR, um método que quantifica material genético e é usado para medir o vírus HIV no sangue de um infectado.

Estes estudos gozaram de relativa atenção da mídia até meados dos anos 90, pois afirmavam que drogas, poluição, fome, miséria e atitudes autodestrutivas eram as causas da AIDS e não o HIV, num período em que se conhecia pouco de vírus, e não havia tratamento eficaz para a doença. Entretanto cairam em desgraça quando David Ho, a luz de modernos estudos, desenvolveu medicamentos potentes que destruíam até 99% dos vírus, levando os pacientes a uma vida quase normal. Então, a partir dessas descobertas que enterraram o mito de que o HIV ficava incubado, e que existia em pequenas quantidades, ficou constatado que ele ataca o sistema imunológico da data de entrada nos linfócitos até o óbito do paciente.

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